שכיחות, גיל הופעה וגורמי סיכון

סרטן שלפוחית השתן הוא הסרטן החמישי בשכיחותו בישראל. שיעור התחלואה בגברים גבוה פי 4 מאשר בנשים בין היתר בשל השכיחות הגבוה של עישון בקרב גברים. היארעות המחלה במגמת ירידה בשנים האחרונות, ואחוז המקרים של סרטן השלפוחית שאובחנו בשלב ממוקד עולה עם השנים בשל המודעות הגוברת לסימני המחלה.

הסיכון לחלות בסרטן שלפוחית השתן עולה עם הגיל. עיקר התחלואה נצפה בגיל 55 ומעלה, ומרבית המקרים מאובחנים בין הגילאים 70 – 75.

עישון הוא גורם הסיכון העיקרי לסרטן שלפוחית השתן. גורמים נוספים כוללים חשיפה למסרטנים תעסוקתיים, זיהומים כרוניים ומצבים דלקתיים של השלפוחית, וקרינה לאגן בעבר.

 

סימני המחלה

הסימן הראשון והעיקרי לסרטן בשלפוחית השתן הוא הופעה של דם גלוי או סמוי בשתן (המטוריה).

סימן נוסף עשוי להיות תכיפות, דחיפות והופעת כאב במתן שתן.

אין בדיקת סקר יעילה לזיהוי מוקדם של סרטן שלפוחית השתן.

 

בירור דם בשתן (המטוריה)

לאחר הופעת אירוע בודד של דם בשתן יש צורך בהשלמת בירור על מנת לשלול נוכחות של גידול בדרכי השתן. בירור זה יכלול את הבדיקות הבאות:

• ציטולוגיה בשתן – בדיקת שתן בה מחפשים תאים ממאירים. לרוב יש לחזור על בדיקה זו 3 פעמים על מנת לשפר את הרגישות של הבדיקה.

• בדיקת CT בפרוטוקול אורוגרפי (CTU – CT Urography) – בדיקת CT עם הזרקת חומר ניגוד לוריד אשר כוללת גם שלב מאוחר בו מבצעים סריקה נוספת כ-15 דקות לאחר הזרקת חומר הניגוד. בדיקה זו שוללת נוכחות של גידולים בכליה ובשופכן המחבר את הכליה אל שלפוחית השתן (דרכי השתן העליונות).

• בדיקת ציסטוסקופיה – בדיקה בה מוחדר צינור דק עם מצלמה לתוך השופכה ולשלפוחית השתן וכך מאפשר הסתכלות ישירה על הדופן של שלפוחית השתן על מנת לזהות או לשלול נוכחות של ממצאים חשודים על פני דופן השלפוחית.

 

TURBT (Transurethral Resection of Bladder Tumor) – כריתת ממצא משלפוחית השתן

לאחר זיהוי של ממצא בשלפוחית השתן בעקבות בירור דימום בשתן יש לבצע כריתה של ממצא זה. כריתת הממצא נועדה לספק מידע לגבי טיבו של הממצא ולגבי עומק החדירה של הממצא לשכבות דופן שלפוחית השתן. בחלק מהמקרים, הפעולה מהווה גם את הטיפול בגידול בשלפוחית השתן.

פעולת ה TURBT מבוצעת לרוב בהרדמה כללית. במהלך הפעולה מוחדר צינור לשלפוחית השתן דרך השופכה ודרכו מועבר מכשור המאפשר כריתה של הממצאים בשלפוחית השתן באמצעות סכין חשמלית. מבצעים כריתה מלאה ככל הניתן של כל הגידולים הנמצאים בשלפוחית השתן. לאחר כריתת הגידולים הם נשלחים לבדיקת פתולוג.

לאחר הפעולה לרוב יישאר המטופל באשפוז עם קטטר למשך 48 שעות, לאחר מכן ובמידה ואין דימום משמעותי ניתן להוציא את הקטטר לפני שהמטופל משתחרר לביתו.

תופעות הלוואי של הפעולה כוללים דימום, זיהום, תכיפות, דחיפות ואי נוחות במתן שתן אשר חולפים תוך מספר ימים עד שבועות. במקרים מועטים מופיע נקב בשלפוחית השתן כתוצאה מהפעולה אשר עשוי לדרוש טיפולים נוספים ולהאריך את משך האשפוז לאחר הפעולה.

 

קביעת דרגת המחלה

לאחר ביצוע ה TURBT מתקבל מידע לגבי דרגת הגידול אשר נקבעת לפי עומק החדירה של הגידול לשכבות שלפוחית השתן.

שכבות שלפוחית השתן כוללות את (מהחלק הפנימי של השלפוחית אל חלקה החיצוני):

• שכבת הרירית

• שכבת התת-רירית

• שכבת השריר

• השומן העוטף את השלפוחית​

במרבית המקרים הגידולים מתפתחים בשכבת הרירית של השלפוחית וחודרים לכיוון שכבת התת-רירית ושכבת השריר.

קיים הבדל משמעותי בסיכון להתקדמות המחלה ובטיפול הניתן לגידולים החודרים את שכבת השריר ולכן החלוקה העיקרית היא בהתאם לחדירה של שכבה זו:

• גידולים שאינם חודרי שריר – Non-Muscle Invasive Bladder Cancer – מהווים 75% מכלל הגידולים ונחשבים גידוליים שטחיים של שלפוחית השתן.

• גידולים חודרי שריר – Muscle Inviasive Bladder Cancer - מהווים 25% מכלל הגידולים בשלפוחית ונחשבים לגידולים המערבים את החלקים העמוקים של דופן השלפוחית.

​​

גידולים שאינם חודרי שריר של שלפוחית השתן

גידולים אלה נחשבים גידולים שטחיים של שלפוחית השתן, אשר אינם דורשים בשלב ראשון כריתה של השלפוחית לצורך הטיפול במחלה.

גידולים אלה עשויים להיות פחות אגרסיביים (low grade) אשר יכולים לחזור בעתיד בשלפוחית השתן אך רק במיעוט מהמקרים הם בעלי נטייה להתקדם ולחדור עמוק יותר לשכבות של דופן השלפוחית ולהפוך לגידולים חודרי שריר.

הגידולים עשויים להיות אגרסיביים (high grade) אשר יכולים גם לחזור וגם להתקדם בעתיד ולהפוך לגידולים חודרי שריר.

בגידולים שאינם חודרי שריר ניתן בחלק מהמקרים להסתפק במעקב תקופתי עם ציסטוסקופיה, ובחלק מהמקרים יש צורך בביצוע שטיפות לשלפוחית השתן על מנת להפחית את הסיכוי לחזרה ולהתקדמות של המחלה.

השטיפות לשלפוחית ניתנות פעם בשבוע למשך מספר שבועות, לפי הפרוטוקול המשמש לטיפול ועשויות לכלול חומרים כימותרפיים אשר הורגים תאים סרטניים באופן ישיר דוגמת Mitomycin C (MMC) או Gemcitabine או חומר ביולוגי/ אימוני – BCG – שהינו חיידק שחפת מוחלש אשר מעורר תגובה חיסונית של הגוף כנגד תאי הגידול.

בחולים עם גידולים אגרסיביים שאינם חודרי שריר, אשר אינם מגיבים לטיפול באמצעות שטיפות לתוך השלפוחית, יש לעיתים צורך בביצוע כריתה של שלפוחית השתן גם ללא עדות לנוכחות חדירה לשריר על מנת להשיג ריפוי מהמחלה.

 

גידולים חודרי שריר של שלפוחית השתן

גידולים אלה הם לרוב גידולים אגרסיביים אשר יכולים להתפשט משלפוחית השתן למקומות נוספים בגוף.

טרם קבלת החלטה על הטיפול בחולים עם גידול חודר שריר יש צורך בביצוע בדיקת הדמיה על מנת לשלול מעורבות של איברים נוספים. הבדיקות המקובלות כיום לצורך בירור נוכחות מחלה מחוץ לשלפוחית כוללים בדיקת CT חזה בטן ואגן או בדיקת PET-CT.

במידה והגידול חודר שריר וממוקם בשלפוחית בלבד, ללא מעורבות מחוץ לשלפוחית – יש לשקול טיפול ניתוחי לכריתת שלפוחית השתן לצורך השגת ריפוי. טרם הניתוח, במקרים מתאימים, ניתן לתת טיפול כימותרפי מקדים (neoadjuvant chemotherapy)  אשר עשוי לשפר את השרידות לאחר הניתוח.

חלופה טיפולית בחולים עם גידולים חודרי שריר בשלפוחית, בעלי מאפיינים מתאימים, כולל שילוב של כריתה מקסימלית של הגידול דרך השופכה, טיפול כימותרפי וטיפול קרינתי. חשוב להדגיש שאפשרות טיפול זו מתאימה רק לחלק מהמטופלים לפי מאפייני המטופל ומאפייני הגידול.